La schizophrénie
La schizophrénie est un trouble psychiatrique qui dure le plus souvent au long cours, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de guérison dans la plupart des cas et qu’un traitement au long cours est recommandé pour atteindre la rémission (disparition des symptômes).
1. Comprendre le trouble
Les travaux menés actuellement suggèrent qu’il existe probablement plusieurs maladies recoupées sous le terme de schizophrénie, c’est pourquoi on parle parfois « des schizophrénies ». Une psychose est un trouble psychiatrique altérant la capacité du sujet à discerner la réalité.
Les symptômes.
Il existe plusieurs modes d’expression de la maladie, une personne ayant une schizophrénie peut ne présenter que quelques symptômes parmi les suivants :
Les symptômes "productifs" :
- des délires : il s’agit d’une production de l’esprit qui n’est pas accordée à la réalité (telle que conçue dans la société et l’époque du sujet). Les thèmes du délire peuvent être variés. Le plus fréquent est la persécution : le sujet a le sentiment que l’on complote contre lui, qu’on cherche à lui nuire. Cela peut se focaliser sur l’entourage ou sur de parfaits inconnus. Le délire peut être flou ou construit.
- des hallucinations, c’est-à-dire des perceptions sans objet. Les plus fréquentes sont les hallucinations acoustico-verbales (« entendre des voix »). Le sujet peut aussi percevoir des sensations anormales dans son corps (hallucinations sensorielles ou cénesthésiques), des visions (hallucinations visuelles, plus rares, qui doivent faire suspecter un autre diagnostic) ou des odeurs (là encore, plus rares et doivent faire éliminer une épilepsie si le symptôme est isolé).
Les symptômes "négatifs" :
- le repli sur soi (isolement social) est le plus fréquent. Le sujet ne cherche pas le contact social et peut même le fuir (surtout s’il présente un délire de persécution).
- l’émoussement affectif est souvent facilement remarqué par l’entourage. La personne exprime peu d’affect et semble indifférente à des événements à forte valence émotionnelle.
- un manque de motivation : c’est souvent un facteur majeur du handicap. La schizophrénie peut s’accompagner d’un manque d’énergie, d’envie d’initier une action, ou de la mener jusqu’au bout. Cela peut provenir de la maladie ou des effets des traitements.
- un manque de plaisir (anhédonie) : la personne perd le goût de ce qui lui faisait plaisir auparavant.
Les symptômes cognitifs :
La schizophrénie peut entraîner divers troubles de la cognition, c’est-à-dire de la capacité à penser et à s’organiser. Aucun de ces troubles n’est spécifique de la maladie, et ils peuvent également provenir des effets secondaires des traitements et d’autres facteurs altérant la cognition, comme le manque de sport, une mauvaise alimentation ou la consommation de drogues (tabac alcool cannabis par exemple). Les symptômes cognitifs comportent :
- un appauvrissement de la pensée : les centres d’intérêt se restreignent, les phrases sont plus courtes, l’argumentation est plus pauvre
- des difficultés de concentration et d’attention
- des troubles de la mémoire (à court terme ou à long terme)
- des difficultés d’organisation de tâches de la vie quotidienne
- des troubles de la cognition sociale c’est-à-dire de la capacité à s’ajuster aux autres, à lire les émotions sur les visages, à interpréter le second degré et les métaphores (pensée abstraite) Les symptômes cognitifs sont considérés comme les plus handicapants dans la vie quotidienne, puisque la personne a du mal à se rendre à ses rendez-vous, à arriver à l’heure, à se rappeler de prendre son traitement…
Les symptômes affectifs :
- la dépression : elle peut être confondue avec les symptômes négatifs, raison pour laquelle elle est souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée. Les symptômes spécifiques de la dépression sont une tristesse prononcée et permanente, le désespoir, l’autodépréciation, un réveil précoce (au moins une heure avant l’heure habituelle), une culpabilité pathologique, des idées suicidaires, une humeur plus basse le matin que le soir.
- l’agressivité/ l’excitation : la schizophrénie peut parfois s’accompagner d’agressivité, même si ce n’est pas le plus fréquent. Cela provient souvent de délires de persécution, ou bien de la consommation de produits psychoactifs accentuant les symptômes (alcool tabac cannabis).
L’insight :
L’ « insight » est défini en trois dimensions : la conscience du trouble, des symptômes et de la nécessité d’un traitement médicamenteux. La schizophrénie s’accompagne le plus souvent d’une absence complète de conscience des troubles, surtout au début de la maladie. La personne doit souvent faire plusieurs rechutes pour prendre conscience de sa maladie, ce qui pose des problèmes d’observance du traitement.
Les critères diagnostics
Le diagnostic de schizophrénie ne peut être réalisé que par un médecin, si possible un psychiatre. Il est en effet nécessaire d’éliminer d’autres pathologies pouvant entraîner certains symptômes, comme des pathologies génétiques, neurologiques, addictives ou d’autres troubles psychiatriques. Le diagnostic de schizophrénie repose sur des critères complexes et se fait avec un entretien structuré de plusieurs dizaines de minutes.
Les critères diagnostiques de la schizophrénie selon la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) sont :
Symptômes caractéristiques : ≥1 critère (1 à 4) ou ≥2 critères (5 à 8), pendant ≥1 mois, ou critère (9) pendant ≥12 mois (soit 1 an pour la schizophrénie simple), sans faire référence à une phase prodromique non psychotique :
- Écho de la pensée, pensées imposées ou vol de la pensée, divulgation de la pensée. Idées délirantes de contrôle, d’influence ou de passivité, se rapportant clairement à des mouvements corporels ou à des pensées, actions ou sensations spécifiques, ou perception délirante.
- Hallucinations auditives dans lesquelles une ou plusieurs voix commentent en permanence le comportement du patient, ou parlent de lui ou autres types d’hallucinations auditives dans lesquelles une ou plusieurs voix émanent d’une partie du corps. Autres idées délirantes persistantes, culturellement inadéquates ou invraisemblables, concernant p. ex. l’identité religieuse ou politique ou des pouvoirs surhumains (être capable de contrôler le temps, ou de communiquer avec des extraterrestres...).
- Hallucinations persistantes de n’importe quel type, accompagnées soit d’idées délirantes fugaces ou à peine ébauchées, sans contenu affectif évident, soit d’idées surinvesties persistantes, ou hallucinations survenant quotidiennement pendant des semaines ou des mois d’affilée.
- Interruptions ou altération par interpolations du cours de la pensée. Rendant le discours incohérent et hors de propos, ou néologismes. Comportement catatonique : excitation, posture catatonique, flexibilité cireuse, négativisme, mutisme ou stupeur.
- Symptômes "négatifs": apathie importante, pauvreté du discours, émoussement affectif ou réponses affectives inadéquates (ces symptômes sont généralement responsables d’un retrait social et d’une altération des performances sociales). Il doit être clairement établi que ces symptômes ne sont pas dus à une dépression ou à un traitement neuroleptique. Modification globale, persistante et significative de certains aspects du comportement, se manifestant par une perte d’intérêt, un comportement sans but, une inactivité, une attitude centrée sur soi-même, et un retrait social.
Critères d’exclusion :
- Symptômes dépressifs ou maniaques au premier plan, à moins d’être certain que les symptômes schizophréniques précédaient les troubles de l’humeur. Ou symptômes affectifs d’importance à peu près égale aux symptômes schizophréniques et se développant simultanément : trouble schizo-affectif
- Atteinte cérébrale manifeste ou apparaissant au cours d’une épilepsie
- Intoxication ou un sevrage à une substance psychoactive
Différentes formes de schizophrénie étaient classiquement décrites (paranoïde, hébéphrénique, désorganisée, catatonique, indifférenciée, résiduelle, mixte, simple) : ces sous-types ne sont plus utilisés actuellement autrement qu’à visée descriptive, en fonction des symptômes prédominants. Ils n’ont pas permis d’orienter des traitements et d’améliorer la prise en charge de la maladie.
3. La neurobiologie
Les mécanismes de la schizophrénie restent encore peu connus. L’hypothèse la mieux validée actuellement repose sur des perturbations de la dopamine. La dopamine est un neurotransmetteur (une molécule qui permet aux neurones de communiquer entre eux). Elle est classiquement associée à l’énergie, à la motivation, au plaisir (on la retrouve notamment dans le « circuit de la récompense » du cerveau).
On retrouve l’origine de ces neurones dans l’aire tegmentale ventrale. Ces neurones projettent des connexions dans le cortex préfrontal, responsable de nos prises de décision, de nos interactions sociales, de nos stratégies et de nombreuses autres fonctions complexes.
Dans la schizophrénie, certaines zones du cerveau auraient un excès de dopamine tandis que d’autres auraient un déficit de dopamine (dans le cortex préfrontal par exemple). Tous les antipsychotiques exercent une part de leur activité en faisant diminuer la dopamine au niveau central. Ce mécanisme peut également être responsable d’effets indésirables, comme un tremblement, une rigidité, des mouvements anormaux, surtout s’ils sont pris à fortes doses et au long cours, ces effets secondaires sont beaucoup moins fréquents avec les nouvelles molécules.
D’autres travaux de recherche sont en cours pour déterminer d’où pourrait provenir cette perturbation de la dopamine. On retient pour l’instant une interaction entre des facteurs génétiques d’une part, et des facteurs environnementaux d’autre part.
Les facteurs génétiques de la schizophrénie
- un âge du père avancé à la naissance a été associé au risque de schizophrénie dans la descendance, cela pourrait provenir de néomutations (des mutations de l’ADN) -
- avoir un apparenté de premier degré (parents, fratrie) multiplie par 10 le risque de déclencher soi-même une schizophrénie. Toutefois, dans la plupart des cas le déclenchement d’une schizophrénie chez un individu est le premier cas connu dans la famille
Les facteurs environnementaux de la schizophrénie
Les facteurs suivants ont été étudiés comme pouvant augmenter le risque de schizophrénie à l’âge adulte :
- la consommation de cannabis, en particulier à l’adolescence, est l’un des facteurs de risque les mieux validés actuellement. La consommation de tabac pourrait elle aussi augmenter le risque de déclenchement de schizophrénie.
- les complications péri-obstétricales (notamment infections pendant la grossesse, une naissance par césarienne en urgence et une hypoxie néonatale) et d’une façon générale, tout ce qui peut toucher le développement cérébral pourrait augmenter le risque de schizophrénie à l’âge adulte.
- certains agents infectieux, comme l’herpes virus (HSV), l’influenza et la toxoplasmose pendant la grossesse ou la petite enfance peuvent augmenter le risque de déclenchement de schizophrénie*
- la vie en milieu urbain, la migration, la précarité, l’isolement et la discrimination seraient également des facteurs sociaux de risque de schizophrénie
*Sutterland AL, Fond G, Kuin A, Koeter MWJ, Lutter R, van Gool T, et al. Beyond the association. Toxoplasma gondii in schizophrenia, bipolar disorder, and addiction: systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 15 avr 2015
5 - Evolution des conceptions
Hier.
La plupart des grands troubles psychiatriques ont été décrits par les psychiatres européens entre la fin du XIXème et le début du XXème siècle. Le terme de schizophrénie (étymologiquement « fractionnement de l’esprit ») est dû au psychiatre zurichois Eugen Bleuler en 1911, qui contestait le terme de démence précoce utilisé par Emil Kraepelin.
Le premier traitement référencé pour la schizophrénie est la pyrétothérapie en 1918. Ce traitement consistait à administrer des agents infectieux inactivés pour provoquer une fièvre, qui s’accompagnait de l’amélioration de certains symptômes chez les patients psychotiques. Ce traitement a été remplacé dans les années 30 par les traitements dits « de choc »
- la cure de sakel (coma insulinique) abandonnée aujourd’hui
- l’électro-convulsivo- thérapie (ECT ou sismothérapie) encore utilisée aujourd’hui mais rarement dans l’indication de la schizophrénie
- la lobotomie frontale, abandonnée aujourd’hui.
En 1952, le médecin chirurgien et neurobiologiste Henri Laborit découvre les propriétés d’indifférence affective (athymormie) de la chlorpromazine. Les psychiatres Jean Delay et Pierre Deniker constatent alors les propriétés antipsychotiques de cette molécule, initialement utilisée comme sédatif. Ils observent la régression des délires et des hallucinations au bout de plusieurs semaines de traitement. D’autres molécules antipsychotiques seront découvertes dans les années suivantes. Leur point commun étant le blocage des récepteurs dopaminergiques, cela conduira à la théorie dopaminergique de la schizophrénie, qui reste encore actuellement la théorie dominante.
Parmi les antipsychotiques, la clozapine démontrera des propriétés antipsychotiques particulières malgré sa faible affinité pour les récepteurs antidopaminergiques. Cette molécule ouvrira la voie des antipsychotiques de seconde génération, mieux tolérés que les antipsychotiques de première génération sur le plan neurologique.
Aujourd’hui et demain.
Différents courants de recherche tentent d’expliquer les mécanismes de la schizophrénie. Voici quelques pistes en cours d’exploration :
- la piste immuno-inflammatoire : la schizophrénie serait associée à des perturbations immunitaires qui pourraient perturber le fonctionnement du cerveau
- la piste du stress oxydatif : la schizophrénie serait associée à des perturbations du stress oxydatif, c’est-à-dire un défaut des capacités de notre organisme à réguler les radicaux libres, des molécules qui peuvent dénaturer et perturber le fonctionnement cérébral
- une réduction des capacités inhibitrices du GABA, un neurotransmetteur dont la fonction serait de réguler « l’embrasement cérébral »
- une augmentation du glutamate, un neurotransmetteur excitateur associée à une hypofonction des récepteurs NMDA (récepteurs du glutamate dans le cerveau)
- un défaut d’élagage synaptique, le processus pendant lequel le cerveau réduit son nombre de synapses à l’adolescence La schizophrénie peut être conçue comme une maladie neurodéveloppementale (facteurs touchant le développement du cerveau) ou comme une maladie neurodégénérative (maladie accélérant la dégénerescence du cerveau).
Aujourd’hui, la schizophrénie n’est plus conçue comme une maladie unique, mais comme un ensemble de maladies ayant une présentation commune (les symptômes psychotiques). Les avancées dans la médecine de précision permettront probablement à l’avenir d’identifier des biomarqueurs (des marqueurs objectifs de maladie) pour orienter le diagnostic et le traitement pour chaque patient.
6 - La prise en charge
QUI : en cas de suspicion d’une schizophrénie, la consultation chez un psychiatre, le plus rapidement possible, est recommandée. En cas de doute diagnostique, une consultation dans un centre expert ou un centre ressource est recommandé.
QUAND : dès que possible, lors de l’apparition des premiers signes évocateurs (idées délirantes, hallucinations en dehors d’une prise de toxique, repli social anormal, fléchissement des résultats scolaires inexpliqué, perte des intérêts, rupture avec l’état antérieur)..
COMMENT : la consultation peut se faire dans un centre médico-psychologique. Il s’agit de centres publics sectorisés. Elle peut se faire également auprès d’un psychiatre ou d’un établissement libéral (non sectorisés). Le soin sous contrainte (soins à la demande d’un représentant de l’état ou à la demande d’un tiers) ne peut se faire que dans un établissement public.
Les médicaments.
Le traitement de référence de la schizophrénie est un médicament de la classe « antipsychotique » (anciennement appelés neuroleptiques). Les recommandations préconisent la prescription d’un antipsychotique de seconde génération en première intention lorsque cela est possible.
Des antipsychotiques peuvent être associés entre eux, notamment pendant les phases aigues de la maladie, lorsqu’une sédation est nécessaire. Le traitement recommandé au long cours est toutefois la monothérapie antipsychotique. Certains traitements peuvent se prendre en comprimés ou en injection à libération prolongée (une injection toutes les deux à quatre semaines) ce qui permet d’améliorer l’observance.
Liste des antipsychotiques prescrits le plus fréquemment en France en 2018
Antipsychotiques de seconde génération (en première intention)
clozapine (Leponex ®)
olanzapine, pamoate d’olanzapine (Zyprexa ® Zypadhera®)
rispéridone, rispéridone microsphère (Risperdal ® Risperdal consta®)
quétiapine (Xeroquel ®)
amisulpride (Solian ®)
palmitate de palipéridone (Xeplion ®, Trevicta ®)
aripiprazole (Abilify ®)
Antipsychotiques de première génération (en seconde intention)
halopéridol, décanoate d’halopéridol (Haldol ®)
chlorpromazine (Largactil ®)
cyamémazine (Tercian ®)
lévomépromazine (Nozinan ®)
fluphénazine, décanoate de fluphénazine (Modécate ®)
pipotiazine, palmitate de pipotiazine (Piportil ®)
pipampérone (Dipiperon ®)
pimozide (Orap ®)
penfluridol (Semap ®)
zuclopenthixol, décanoate de zuclopenthixol (Clopixol ®)
flupentixol, décanoate de flupentixol (Fluanxol ®)
loxapine (Loxapac ®)
En cas de dépression associée, un antidépresseur ou un thymorégulateur peuvent être combinés au traitement antipsychotique. La schizophrénie s’accompagne fréquemment d’angoisses. La prise d’anxiolytiques au long court n’est pas recommandée car elle peut entrainer des risques de dépendance et une aggravation des troubles cognitifs. L’angoisse doit idéalement être prise en charge soit par un traitement médicamenteux (modification de l’antipsychotique, ajout d’un antidépresseur) soit par une psychothérapie spécifique.
Les psychothérapies.
Plusieurs psychothérapies ont montré leur efficacité dans la schizophrénie : -
- la remédiation cognitive : a pour but d’améliorer spécifiquement les fonctions cognitives du patient par un entrainement et la mise en place de stratégies dans la vie quotidienne. Elle est réalisée le plus souvent par un(e) neuropsychologue
- la thérapie cognitive et comportementale : il s’agit d’une thérapie avec un nombre limité de séances (12 à 20) ciblant un problème spécifique. Dans le cas de la schizophrénie, elle peut viser les symptômes positifs, les symptômes négatifs, les habiletés sociales.
- la psychoéducation : il s’agit de séances individuelles ou en groupe, dont le but est de transmettre au patient l’information sur sa maladie, les principaux symptômes, apprendre à détecter une rechute, comprendre les traitements et l’importance de maintenir une activité physique, une alimentation saine, de diminuer la prise de toxiques.
- des groupes de famille (exemple PROFAMILLE) : il s’agit de groupes dans lesquels les proches de personnes ayant une schizophrénie apprennent à faire face aux symptômes comme le délire, le manque de motivation ou l’agressivité.
Les thérapeutes formés à la schizophrénie restent rares en France, et exercent majoritairement dans le secteur public. Avant de prendre un rendez-vous avec un thérapeute, veillez à vérifier qu’il/elle est formé(e) et prend en charge les patients souffrant de schizophrénie.
D’autres thérapies plus récentes peuvent avoir un intérêt potentiel dans la schizophrénie, comme la thérapie MBCT (Mindfullness Based Cognitive Therapy), la thérapie ACT (Acceptance and commitment Therapy, thérapie d’acceptation et d’engagement), et la psychologie positive. L’efficacité de ces thérapies a été moins étudiée à ce jour dans la schizophrénie que dans d’autres pathologies comme la dépression, mais ces pistes demeurent prometteuses.
L’hygiène de vie.
Pour les personnes ayant une schizophrénie, le maintien de conditions de vie les plus saines possibles est une priorité pour limiter l’impact de la maladie. Sont recommandés en particulier :
- l’arrêt du tabac et du cannabis et des autres drogues, la limitation de la consommation d’alcool
- le maintien d’une activité physique. En cas de difficulté, des applications gratuites sur smartphones permettent de faire des exercices à domicile sans matériel de sport.
- le maintien d’une bonne hygiène de sommeil : lever à heure fixe, une ou deux siestes de vingt minutes maximum dans la journée, pas d’exposition aux écrans dans l’heure qui précède le coucher, température de la chambre à coucher entre 17 et 18 degrés, utilisation d’un masque de nuit et de boules quies si nécessaire
- maintien d’une alimentation riche en fibres et en protéines (légumes verts, salades, légumineuses), réduction des féculents (privilégier le riz complet aux pâtes et pomme de terre), réduction de la viande (privilégier les viandes blanches comme la dinde) et des laitages (remplacer les yaourts par des compotes sans sucre ajouté).
- Certains antipsychotiques peuvent augmenter l’appétit et par conséquent la prise de poids, maintenir une bonne alimentation est capital pour le bien être, la motivation et l’énergie. Les sucres raffinés (par exemple dans les pâtisseries) et les graisses saturées (par exemple dans la Junk Food, certaines pizzas préparées) sont à diminuer au maximum.
- maintien des contacts sociaux en favorisant les activités d’extérieur
- maintien du contact avec la nature (parc, randonnées…)
- suppression des distracteurs (notifications sur le téléphone portable etc) pour améliorer la concentration et la planification de tâches.