Le sommeil
Qu'est-ce qu'un sommeil "normal" ?
Une nuit de sommeil dure en moyenne entre 6 et 8 heures mais il existe des écarts importants avec des « petits dormeurs » qui peuvent se contenter de 5 heures pour être en forme et des « grands dormeurs » qui ont besoin de plus de 10 heures pour ne pas somnoler dans la journée.
Quels sont les cycles d’une nuit de sommeil ?
Sommeil "normal" ou pathologique ?
Chaque nuit de sommeil correspond à un enchaînement de plusieurs cycles (3 à 6) d’environ 90 minutes chacun avec à chaque fois plusieurs stades.
Le sommeil se compose du sommeil paradoxal, de la transition éveil-sommeil (stade 1), du sommeil lent léger (stade 2) et du sommeil lent profond (stade 3). Au fur et à mesure de la nuit, le sommeil lent profond diminue au profit du sommeil lent léger.
Quelle différence entre somnolence et fatigue ?
Attention à ne pas confondre somnolence et fatigue !
La somnolence indique un manque de sommeil alors que la fatigue peut être un indicateur d’autre chose.
Par exemple il est tout à fait possible de se sentir très fatigué alors que l’on a passé sa journée à ne rien faire (rester sur son lit, regarder la télévision, etc.) et dans ce cas le meilleur moyen de faire disparaître la fatigue c’est de « s’activer ».
Au contraire si on a porté des colis toute la journée alors il est nécessaire de se « poser » pour faire disparaître la fatigue. Cette confusion amène dans un grand nombre de cas à un cercle vicieux qui ne fait qu’aggraver la fatigue et fabrique des troubles du sommeil alors qu’il n’y en avait pas. Le meilleur exemple de cercle vicieux est celui de la dépression.
La dépression se traduit très régulièrement par une sensation de fatigue importante : plus la personne est déprimée, plus est elle fatiguée. Mais plus elle tente de se reposer (par exemple en restant au lit) plus elle aggrave sa fatigue et plus elle induit une insomnie (car il est difficile de dormir si l’on est resté au lit toute la journée).
Quelles sont les différentes causes d’insomnies ?
Il existe plusieurs types d’insomnies qui peuvent être liées à différentes causes.
Insomnie aigue : Il s’agit des cas ou l’insomnie est liée à un facteur de stress identifié (ex : deuil, licenciement, conflit, détresse, etc.). Ce type d’insomnie dure généralement moins de 3 mois et c’est la résolution du facteur de stress qui permet de l’améliorer le plus sauf si elle devient autonome (= chronique)
Insomnie chronique : C’est l’autonomisation d’une insomnie avec la mise en place d’un cercle vicieux lié à un conditionnement (l’angoisse de ne pas dormir renforce l’insomnie). Par ailleurs l’utilisation des somnifères peut à terme renforcer cette insomnie (effet rebond à l’arrêt par exemple).
Insomnie secondaire : Il s’agit des cas ou l’insomnie est secondaire à un autre trouble. Les troubles pourvoyeurs d’insomnie les plus fréquents sont les troubles de l’humeur (notamment la dépression) avec un important risque de confondre la cause et la conséquence (les patients pensent que leurs difficultés sont liées à l’insomnie alors que c’est la dépression la véritable cause des difficultés). C’est le traitement du trouble principal (ex : la dépression) qui permettra d’améliorer l’insomnie. Le même raisonnement fonctionne pour les insomnies secondaires à la prise de toxiques (alcool, drogues, etc.)
Insomnie d’hygiène du sommeil : C’est l’une des principales causes d’insomnie (on la retrouve dans toutes les autres) : certaines activités favorisent l’insomnie (ex : consommation de caféine, rester au lit), d’autres modifient l’architecture du sommeil (ex : consommation d’alcool, ne pas être régulier, etc.), d’autres renforcent les pensées négatives et donc renforcent la chronicité de l’insomnie.
Insomnies médicales : Ce sont les insomnies secondaires à des maladies organiques (reflux gastro-oesophagien, asthme, hyperthyroïdie, etc.) et aux troubles spécifiques du sommeil (syndrome des jambes sans repos par exemple).
Agnosie du sommeil : C’est lorsque la personne est intimement convaincue qu’elle souffre d’insomnie avec l’impression de très mal dormir voire de ne pas dormir. Il ne s’agit pas d’une simulation mais d’une difficulté à évaluer la qualité du sommeil. Des examens (polysomnographie) peuvent montrer pourtant que leur sommeil est suffisant.
Insomnie idiopathique : Il s’agit du cas rare ou il existe réellement une incapacité à obtenir une quantité ou qualité du sommeil. Cette insomnie est stable et non influencée par le stress. Elle apparaît dès l’enfance
La chronobiologie
Chaque personne possède une horloge biologique interne (dans l’hypothalamus) liée à la sécrétion de plusieurs hormones (notamment la mélatonine) et à la température corporelle.
Certains facteurs permettent d’agir sur cette horloge :
- La luminosité (cette horloge est sensée nous « caler » sur le cycle du soleil)
- L’activité physique (notamment via son action sur la température corporelle)
- La régularité (des heures de lever essentiellement)
Parfois il existe un décalage du signal de cette horloge (décalage par rapport à l’alternance jour-nuit) avec par exemple une avance de phase (c’est-à-dire qu’elle active le sommeil trop tôt) ou un retard de phase (avec un sommeil qui apparaît de plus en plus tardivement dans la nuit).
Comment traiter le décalage de phase ?
Il est d’abord nécessaire d’identifier son propre type de chronobiologie : certaines personnes se couchent tard et se lèvent tard (et elles en sont très satisfaite), d’autres préfèrent se coucher tôt et se lever tôt (et elles en sont très satisfaite), etc.
Puis il convient d’évaluer en quoi son sommeil actuel est en décalage avec sa chronobiologie : par exemple un « couche-tard – lève-tard » obligé de se lever très tôt et inversement. Puis pour se recaler la première chose à faire est d’adapter non pas l’horaire du coucher mais celui du lever : il faut décaler progressivement son heure de lever vers un objectif et s’y tenir.
Pour s’aider il est possible d’activer « artificiellement » son horloge biologique par exemple :
- En prenant un peu de mélatonine le soir
- En faisant de la luminothérapie le matin
3. Le cercle vicieux de l’insomnie
Généralement la difficulté à traiter une insomnie réside dans le fait que l’on va mettre en place des moyens inadaptés pour la combattre : les tentatives de gestion de l’insomnie ne vont faire que la renforcer, il s’agit la encore d’un cercle vicieux.
Source : reproduit du "Guide de pratique pour le traitement de l’insomnie" - Goulet, J., Chaloult, L., Ngô, T.L., 2013
Comment "Casser" les facteurs perpétuants ?
La principale difficulté réside non pas à gérer les facteurs précipitants (stress, maladie) mais à « casser » les facteurs perpétuants car ces derniers vont être sous-tendus par un ensemble de croyances difficiles à endiguées.
1. Les patients vont avoir tendance à attribuer à leurs problèmes de sommeils des choses qui n’y sont pas liées : par exemple quelqu’un en dépression va imputer à son insomnie sa fatigue et ses problèmes de concentration et va vouloir qu’on augmente ses somnifères alors que c’est la dépression qui explique la fatigue et les problèmes de concentration bien plus que l’insomnie (qui est d’ailleurs elle-même secondaire à la dépression). Dans un cas comme ça il est nécessaire de traiter très activement la dépression (« et l’insomnie s’en ira avec »).
2. Les patients vont avoir tendance à surestimer (dramatiser) la gravité des conséquences de l’insomnie.
3. Les patients vont avoir tendance à surestimer l’insomnie, c’est-à-dire à fortement sous-estimer le nombre d’heure de sommeil réel effectué. Cela s’appelle une « agnosie » du sommeil, c’est-à-dire que le patient est intimement convaincu de n’avoir dormi que quelques instants (voir même pas dormi du tout). Cette agnosie peut être confirmée scientifiquement car il existe de nombreuses études ou l’on a enregistré le sommeil des patients avec des capteurs et ou l’on a pu mettre en évidence cette « discordance » entre le temps de sommeil ressentit par le patient et son temps de sommeil réel.
Du fait de ces croyances (« tout est la faute de mon insomnie » « l’insomnie c’est très grave » « mon insomnie est très sévère ») les patients mettent en place des mécanismes comportementaux inadaptés pour essayer de « compenser » ce qu’ils estiment être grave : Ils vont passer plus de temps au lit et ils vont éviter de se relever lorsqu’ils n’arrivent pas à dormir de peur de « louper » le moment de l’endormissement.
A force, ils vont associer leur lit à la notion d’insomnie (il s’agit d’un conditionnement) et ils n’arriveront plus à dormir dans leur lit (mais arriveront plus facilement à dormir dans un autre lit que le leur ou sur un fauteuil). Un autre conditionnement est celui de la nuit : lorsque la nuit arrive cela déclenche le signal « insomnie » alors même que dans la journée il était possible de dormir.
Accepter.
Accepter que cela peut demander des efforts et peut entraîner de l’inconfort, notamment en début de traitement et notamment lorsqu’on essaye d’obtenir un sommeil avec moins de médicaments. Généralement les premières semaines de traitement de l’insomnie sont difficiles notamment si l’on propose une restriction du temps passé au lit.
Objectif.
Contrairement à ce que pensent la plupart des insomniaques, l’objectif n’est pas d’augmenter le nombre d’heure de sommeil mais de permettre de limiter les difficultés liées à l’insomnie : ne plus avoir de somnolence ou de fatigue, être capable de mener ses activités quotidiennes sans difficultés, ne plus focaliser et vivre les nuits de manière pénible. L’objectif est donc bien plus qualitatif que quantitatif et c’est parfois très compliqué de comprendre cela.
Penser.
Il est nécessaire d’adapter ses cognitions sur le sommeil pour lutter contre les facteurs perpétuants.
Evaluer.
Il peut être très utile d’utiliser un agenda du sommeil (sur application ou sur papier) pour noter les heures de coucher, les heures de lever et les réveils nocturnes. Une autre possibilité est d’utiliser un bracelet ou une montre connectée qui détecte les phases de sommeil.
Restriction du Sommeil - Contrôle des Stimuli.
RSCS : C’est la pierre angulaire du traitement de l’insomnie (lorsqu’elle n’est pas secondaire à une dépression. Ce protocole est décrit dans la section RSCS A COMPLETER
Adapter.
Il est nécessaire de maîtriser parfaitement (et d’appliquer surtout) les règles d’hygiène du sommeil. Il s’agit d’un préalable indispensable qui ne peut être négligé. Ces règles sont rappelées dans la section "A COMPLETER"
Restriction du Sommeil - Contrôle du Stimuli
Et c’est vrai qu’il est contre-intuitif de proposer à quelqu’un qui se plaint d’insomnie, de restreindre son temps de sommeil alors que ce dernier n’a qu’un seul but : dormir plus. Pourtant la RSCS a fait ses preuves scientifiquement avec de nombreuses études validées qui prouvent son efficacité sur la qualité du sommeil. Généralement, on propose le protocole suivant.
1. Evaluation du sommeil sur une ou deux semaines à l’aide d’un agenda, d’une application ou d’un dispositif connecté. Durant cette période il peut être intéressant de noter les facteurs qui influent sur le sommeil (stress, humeur, activité physique, alimentation, etc.). L’idée de cette évaluation n’est pas d’être précis, il suffit pour la remplir au mieux de remplir l’agenda / application une seule fois le matin mais certainement pas au cours de la nuit (d’ailleurs il est préférable de ne pas regarder l’heure durant la nuit).
2. Envisager la RSCS en collaboration avec votre médecin et ne pas la faire dans un certain nombre de cas (cf. contre-indications). Il est nécessaire d’évaluer avec un professionnel si ce type de thérapie peut être proposée car il est parfois nécessaire de traiter une autre pathologie avant.
Contre-indications
- Troubles de l’humeur en phase active : dépression (uni ou bipolaire), épisode maniaque
- Douleur chronique
- Syndrome d’apnée du sommeil
- Syndrome des jambes sans repos
- Epilepsie
- Activité professionnelle à risque (conduite automobile, machinerie, transport, etc.)
Dans tous ces cas-là, il est nécessaire de traiter la pathologie de fond en premier (c’est-à-dire contrôler la dépression / manie, traiter l’apnée ou le syndrome des jambes sans repos, équilibrer l’épilepsie, etc.) puis d’évaluer si une restriction du sommeil est possible ou nécessaire. En revanche dans tous ces cas-là, les autres mesures de traitement (travail sur les cognitions et sur l’hygiène du sommeil) sont indispensables, et il est aussi possible de pratiquer le contrôle des stimuli.
Comment adapter son environnement pour lutter contre le trouble du sommeil ?
Adapter son environnement : appliquer une stricte hygiène du sommeil
Plusieurs mesures sont nécessaires pour permettre le traitement de l’insomnie. Ces règles d’hygiènes peuvent s’appliquer quelles que soient les causes de l’insomnie, et elles constituent le traitement principal pour les patients qui ne peuvent pas faire de RSCS (notamment en cas de trouble de l’humeur).
Il est recommandé de préparer son cerveau au sommeil en ritualisant (c’est-à-dire en faisant à chaque fois la même chose dans le même ordre) les moments qui précèdent le coucher.
Les activités ritualisantes, outre les habituels préparatifs (lavage des dents, mise en pyjama, etc.) peuvent consister à faire une séquence d’action comme celles décrites plus bas, par exemple prendre une douche (tiède) puis se préparer une boisson chaude (sans théine ni caféine) et la boire en lisant quelques pages d’un livre ou d’une revue (mais pas d’écran) tout en écoutant une musique douce (instrumentale ou classique, par exemple Sleep de Max Richter) puis faire un exercice de respiration ou une séance de méditation. Cela prend un certain temps mais c’est un temps nécessaire pour « déconnecter » de la journée.
Par ailleurs il est recommandé de n’aller se coucher que lorsque les « signaux » du sommeil sont présents : bâillement, assoupissement, picotement des yeux, etc.
Lorsque l’on va se coucher, la température corporelle diminue progressivement et c’est lorsqu’elle atteint un certain point que le sommeil s’enclenche. Afin de faciliter cela il existe plusieurs possibilités :
- Tout d’abord, il convient d’avoir une chambre à la bonne température (entre 18 et 21°).
- Ensuite il est possible de placer au niveau du milieu du front une compresse humide fraîche.
- Enfin il est possible de prendre une douche tiède avant de dormir (en revanche il faut éviter les douches ou bains chauds qui vont augmenter la température corporelle, ainsi que les douches froides qui vont aussi l’augmenter indirectement. En revanche un bain chaud est possible mais au moins 2h avant le coucher.
Pour améliorer le déconditionnement négatif « lit = insomnie » il est recommandé de réserver le lit pour les activités sexuelles et pour dormir
Il faut éviter d’y faire autre chose pour éviter que le cerveau fabrique un conditionnement « lit = éveil », par exemple on évitera d’y lire, d’y regarder la télévision, d’y manger, de s’y poser avec son téléphone, d’y travailler, etc.
Il est possible de pratiquer des exercices de respiration qui facilitent l’endormissement, notamment en vous permettant de vous défocaliser de vos problèmes quotidiens.
Il est recommandé de faire ces exercices sur un fauteuil à côté du lit plutôt que sur le lit lui-même. Par exemple, essayez de vous focaliser sur votre ventre en imaginant qu’un ballon se gonfle à l’intérieur quand vous inspirez et qu’il se dégonfle lorsque vous expirez. Vous pouvez placer vos mains sur votre ventre pour améliorer votre ressentis. Respirez de façon régulière, en comptant mentalement jusqu’à 4 (ou 5, ou 6 selon votre entrainement) en inspirant, puis en faisant de même en expirant. Plus vous pratiquerez cela, plus cela deviendra facile.
Enfin il est possible d’ajouter des secondes de « pause » (d’une à deux secondes) à la fin des inspirations et des expirations. La pratique de la cohérence cardiaque 3 fois par jour est aussi recommandée, et il est possible de l’inclure dans votre rituel du coucher.
De même la pratique de la relaxation musculaire progressive est intéressante, elle se fait groupes musculaires après groupes musculaire en plusieurs temps :
- Focalisation de l’attention sur un groupe musculaire (ex : muscles de la jambe droite) puis contraction de ce groupe durant quelques secondes
- Décontraction du groupe
- Contraction très légère du groupe
- Décontraction complète du groupe. Après plusieurs séances d’entrainement il devient possible de ne faire que l’étape 4 et de commander à ses différents groupes musculaires de se détendre. Les pratiquants de mindfulness peuvent précéder la relaxation d’un bodyscan
Votre chambre et votre lit sont des endroits importants et trop souvent négligés. Pourtant vous allez y passer près d’un tiers de votre temps. Il est recommandé d’essayer de l’optimiser au mieux :
- Literie adaptée
- Lit suffisamment grand (surtout si vous y dormez à deux)
- Séparation avec les autres espaces (si studio, mettre un paravent)
- Réduire les bruits (insonoriser au maximum)
- Réduire les lumières (stores adaptés) Certains préconisent même de supprimer toutes sources de lumière (y compris les diodes des ordinateurs ou des multiprises, y compris la lumière du réveil matin, etc.) mais cela dépend des gens.
Pour les personnes qui affirment ne pas pouvoir s’endormir sans bruits de fond (télévision ou radio) et qui se plaignent de troubles du sommeil, il est important de leur faire comprendre le probable lien entre les deux (à savoir qu’il serait intéressant qu’ils arrêtent de croire qu’ils ne peuvent pas s’endormir sans et que c’est justement à cause de ça qu’ils dorment mal).
4 réflexes à adopter pour lutter contre l’insomnie
S’exposer.
Il est recommandé de s’exposer à la lumière du jour le matin (cela permet d’interrompre la sécrétion de mélatonine). Cette exposition peut s’intégrer dans un programme d’activation comportementale (rituel de démarrage de la journée) ou être obtenue via une lampe de luminothérapie.
Organiser.
Mettre en place les éléments qui vont vous permettre d’appliquer correctement le contrôle des stimuli, par exemple :
- en ayant une pile de revue (légèrement barbante) dans la pièce d’à côté
- en ayant ce qu’il faut pour passer le temps lorsque vous n’êtes pas au lit
Il est possible aussi d’organiser des moments de repos au cours de la journée, sans essayer de dormir (au contraire même), notamment en pratiquant la méditation. Il est aussi recommandé d’organiser un (court) moment dans la journée pour réfléchir à ce qui peut préoccuper. L’idéal est de "circonscrire" dans le temps les moments où l’on se fait des soucis (ex : durant une séance de thérapie une fois par semaine, ou 10 minutes par jour en écrivant ce qui tracasse, etc.) pour se vider la tête et éviter de ruminer une fois au lit.
Activer.
L’activation comportementale est une technique qui consiste (entre-autre) à s’imposer une routine durant sa journée avec notamment :
- une heure de lever régulière
- un réveil musculaire
- une exposition à la lumière le matin
- une régularité des rythmes de repas
- une activité sociale
Lutter.
contre les ruminations : d’abord en se rendant compte que l’on rumine et lorsqu’on s’en rend compte il faut se forcer à continuer durant quelques minutes, mais en essayant de prendre plus de distance (comme si on regardait ruminer de loin, comme si on observait son mental). Puis, en se posant les questions suivantes :
- ai-je fait des progrès dans la résolution de ce problème ?
- est-ce que je comprends mieux le problème ?
- est-ce que je suis moins critique envers moi-même ?
- est-ce que je suis moins déprimé qu’avant de ruminer ?
- est-ce aidant de continuer comme ça ?
Vous pouvez pratiquer la respiration, la méditation, la cohérence cardiaque, la pleine conscience ou lire un ouvrage dédié à la gestion des ruminations (ex : "Débrancher votre mental" de J.C. Seznec)
Les médicaments
Plusieurs classes de médicaments agissent sur le sommeil avec un risque assez important de dépendance pour certain.
Le risque principal des traitements médicamenteux est d’empêcher l’apprentissage et d’empêcher l’hygiène du sommeil et la Restriction du Sommeil – Contrôle du Stimuli (RSCS)
1. Les « vrais » somnifères (hypnotiques) : ce sont les molécules qui agissent sur les récepteurs GABA, notamment les benzodiazépines et apparentés. Ces molécules agissent vites et améliorent le sommeil mais il existe un risque de dépendance important qui se caractérise par :
- Une tolérance : il faut augmenter les doses pour avoir le même effet
- Un sevrage : en absence de traitement la situation empire
Ces molécules peuvent être utilisées mais pour des durées courtes (idéalement moins de 3 mois). Il est tout à fait possible de récupérer un sommeil de qualité malgré une dépendance à ces traitements mais pour cela il est nécessaire de les diminuer doucement (sous surveillance médicale) tout en appliquant les techniques de gestion de l’insomnie développées plus haut.
2. Les sédatifs : ce sont des molécules qui ne sont théoriquement pas faites pour améliorer le sommeil mais qui induisent une somnolence. Ce sont par exemple les médicaments antihistaminiques (traitements donnés dans les allergies), certains antidépresseurs et certains neuroleptiques.
3. La mélatonine : il s’agit d’une hormone qui est naturellement sécrétée par l’hypothalamus et est impliqué dans la régulation de l’horloge biologique.
Sources et bibliographie
Ces contenus sont issus du "Guide de gestion des troubles du sommeil" V1-2020 élaboré par Dr. Alexis BOURLA – Dr. Florian FERRERI – Dr. Stéphane MOUCHABAC, membres du comité scientifique Inicea. Ce guide a été élaboré à partir de :
- A. Bourla, F. Ferreri, Ordonnances en Psychiatrie : 100 prescriptions courantes (Editions Maloines 2019)
- A. Dubroc, MySommeil
- J. Goulet, L. Chaloult, T-L. Ngô, TCC de l’insomnie : Manuel d’information destiné aux patients (tccmontréal 2018)
- Institut National du Sommeil et de la Vigilance
- INSERM : https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/sommeil
- S. Moreau, M. Pia D’Ortho, D. Baruch, Guide des traitements comportementaux et cognitifs de l’insomnie de l’adulte : http://www.bichat-larib.com/source/docs/guide_insomnie.pdf