Attaque de panique

Dans le DSM III, les auteurs ont séparé trois types d’attaques de panique :

1. Premièrement, les attaques de panique dites inattendues où le sujet ne va pas associer la survenue de l’attaque à une facteur déclenchant qu’il soit interne ou externe. 
    
2. Les attaques de panique induites ou situationnelles qui se manifestent quasi de manière invariable lors de l’exposition à une situation spécifique dite déclenchante ou alors dans l’anticipation de la situation (par exemple quand un phobique social doit parler en publique) .Les attaques inattendues évoluent assez fréquemment vers des attaques situationnelles, car le sujet va associer leur survenue à un lieu ou un événement.
    
3. Les attaques de panique qui sont aussi favorisées par des situations spécifiques dites prédisposées, mais qui à la différence des précédentes ne se manifestent pas de manière invariable et immédiate après exposition.

Si la première catégorie était considérée comme assez spécifique du trouble panique, les deux autres peuvent se retrouver dans d’autres troubles anxieux (phobies simples, trouble anxieux généralisé, trouble de stress post traumatique).

Aujourd’hui , dans le DSM 5, les trois sous types des anciennes versions sont désormais limitées à deux catégories : « attendues » et « inattendues ».

Les versions ultérieures (DSM III-R et DSM IV et DSM5) ne verront donc pas de d’évolution majeure de leur définition (nombre et contenu des items similaire). Le DSM 5, va désormais considérer que l’attaque de panique n’est pas un trouble mental et ne peut être codé en tant que tel, car il n’est pas spécifique d’un trouble en particulier il doit être reconnu comme une « spécification » pour les troubles anxieux au sein desquels il peut être observé, c’est à dire une caractéristique supplémentaire présente ou non.

De même, il considère qu’une attaque de panique peut être la conséquence de la prise de toxiques ou être une manifestation clinique d’une maladie organique. Le DSM 5 rappelle que dans certaines cultures des symptômes physiques peuvent être observés (douleurs, pleurs incontrôlés) mais qu’ils ne peuvent pas compter pour un critère.

Il existe de nombreuses étiologies organiques dont certaines correspondent à des urgences médicales, pouvant s’accompagner d’attaques de panique ou de signes somatiques de celles-ci...

C’est pour cela que toute attaque de panique vue en consultation ou aux urgences doit être soigneusement examinée et être accompagnée d’un bilan biologique permettant d’éliminer ces causes.

• Les pathologies cardiaques qui s’accompagnent de douleurs rétrosternales et de troubles du rythme doivent être éliminées : L’angor instable ou non, l’arythmie, la rupture du pilier de la valve mitrale, l’infarctus du myocarde, les poussées hypertensives sont donc à rechercher.
• Les pathologies pulmonaires qui présentent aussi des dyspnées ou gènes respiratoires, une hyperventilation ou des douleurs ; on recherchera une embolie pulmonaire, un asthme, une bronchopneumopathie obstructive.
• Les pathologies de la sphère ORL, surtout devant des vertiges, suffocation ou une sécheresse des muqueuses : les pathologies de l’oreille interne, les pathologies des voies aériennes hautes tumorales ou infectieuses
• Les pathologies endocriniennes : hypo ou hyperthyroïdie, thyréotoxicose, maladie de Cushing, hypoglycémie et diabète, hypoparathyroïdie.
• Les pathologies neurologiques, surtout en cas de présence de paresthésies, vertiges, modification du niveau de conscience : migraines, accident vasculaire cérébral (ischémique transitoire++), épilepsie partielle, sclérose en plaque.
• Les pathologies gynécologiques hormonales dont les signes physiques sont des bouffées de chaleur ou une hypersudation.
• Les pathologies gastro-enterologiques dont les signes sont des nausées, douleurs ou gène abdominale ou les diarrhées. Il faut éliminer un fécalome.

Les causes toxiques doivent être recherchées.

L’utilisation de psychostimulants (amphétamines ou cocaïne), les agents hallucinogènes et psychodysleptiques (LSD, Psilocybine, Ayahuasca), l’alcool. Le sevrage de certaines de ces molécules peut s’accompagner de signes neurovégétatifs et anxieux (opiacés, alcool, benzodiazépines).

Des médicaments tels que la prise de corticoïdes ou d’hormones thyroïdiennes, les sympathomimétiques, l’aminophylline.

L’étiologie exacte pouvant expliquer le trouble n’est pas connue à ce jour, mais on considère qu’il s’agit d’un modèle d’interaction gène environnement classique en psychiatrie.
 

Mais n’oublions pas que ces systèmes sont optimisés pour la survie d’un point de vue évolutionniste et que si le niveau de menace devient extrême alors le thalamus priorise l’amygdale qui prend alors la main, en désactivant le cortex préfrontal (en quelque sorte en le prenant de vitesse, ne lui laissant pas la possibilité de répondre).

C’est ce que certains nomment le « retournement amygdalien » (« amygdala hijack »). En effet, en cas de danger il est inutile, voire dangereux d’enclencher des processus de décisions conscients, complexes et coûteux en temps, ce qui pourrait mettre en jeu la survie. Les réponses doivent être automatiques et c’est le système d’évaluation dépendant des émotions qui devient actif : il a l’avantage d’être rapide, peu coûteux en ressources cérébrales et non conscient.

L’amygdale occupe une position centrale dans ce système de par ses liens avec les systèmes impliqués dans la réponse physiologique « fuite-combat ».

Ce système a été très efficient dans le passé, mais dans notre monde moderne il s’active parfois par excès, devant des stimuli estimés comme menaçants alors qu’ils ne le sont pas d’un point de vue de la survie. C’est l’une de porte d’entrée des pathologies anxieuses.

1. L’angoisse c’est pour les faibles, ce n’est pas une vraie maladie

   Bien souvent , on peut entendre ce type de réactions de la part de l’entourage voire même de la part des patients sujets à des crises. Plus d’une personne sur quatre fera au moins une attaque de panique dans sa vie, ce qui ferait beaucoup de « faibles « dans » la population. Notre organisme et notre cerveau sont calibrés pour répondre aux événements qui surviennent et nous avons sélectionné des alarmes naturelles pour y répondre.

   L’anxiété est un donc phénomène naturel qui, dans certaines circonstances peut devenir pathologique. La question d’être fort ou faible ne va pas régler le problème. Aujourd’hui nous avons de meilleurs modèles scientifiques de compréhension des troubles anxieux qui montrent qu’il ne s’agit pas de maladies imaginaires. Du fait de la stigmatisation qui touche la santé mentale, beaucoup de gens trouvent difficile - et même honteux - de reconnaître qu’ils éprouvent des symptômes.

2. Si je suis malade d’anxiété c’est pour la vie

   La vision catastrophique de l’évolution d’un trouble est en soi un symptôme anxieux.

   Effectivement, si aucune démarche n’est effectuée pour prendre en charge le tableau clinique, l’évolution sera moins bonne et le risque d’installation durable du trouble plus élevé. Mais nous disposons d’un arsenal thérapeutique adapté et validé scientifiquement, qui, s’il est mis en oeuvre change radicalement le cours de la maladie avec un taux de guérison élevé. De plus, toutes les personnes qui ont fait une attaque de panique n’en referont pas dans la majorité des cas, seule un proportion plus faible évolueront vers un trouble panique.

3. C’est le début de la fin, cela va évoluer obligatoirement vers une pathologie plus grave

   Le trouble panique s’accompagne d’une augmentation de certaines cognitions anxieuses, l’inquiétude d’une porte d’entrée vers des maladies chroniques telles que la schizophrénie ou les troubles bipolaires sont fréquemment rapportés. On sait que le trouble panique est associé dans de nombreux cas à d’autres diagnostics, il s’agit rarement de troubles psychotiques.

   Le handicap et la souffrance liée au trouble lorsqu’il n’est pas traité peut être un facteur favorisant de dépression ou l’utilisation d’alcool et autres produits comme une forme d’automédication. Ce qui importe c’est donc de prendre en charge précocement le trouble.

4. Je vois bien que je vais mourir pendant une crise

   C’est la première information qu’il faut donner au patient. Malgré les apparences, on ne risque rien sur le plan physiologique. Il s’agit d’une interprétation erronée d’informations physiologiques qui en sont pas corrélées à une menace réelle pour le corps.

5. Si je fais des crises, je dois limiter l’exposition à certaines situations

   Non !! Adopter ce type de pensée, c’est risquer de mettre en place insidieusement des conduites d’évitement. On associe à tort la survenue d’une crise avec un lieu ou une situation que nous allons alors chercher à éviter. Or le propre des crises dans le trouble panique, c’est qu’elles sont inattendues c’est à dire imprévisibles, sans lien réel avec l’environnement.

   On risque surtout de se restreindre au niveau du fonctionnement psychosocial, ce qui est source de handicap, mais aussi de favoriser l’émergence d’un cycle infernal où à l’approche d’une situation que nous estimons liés aux crises, la vigilance va augmenter avec la survenue de quelques signes d’anxiété qui vont être interprétés comme un début de crise qui va s’amplifier pour devenir une attaque de panique caractérisée. Cela aura juste comme autre conséquence de renforcer la conviction de lien de cause à effet.

Hier.

De la mythologie grecque à Rabelais

Étymologiquement, le mot panique dérive du grec « Panikos » (Πανικός), qui fait référence au dieu sylvien Pan. Dans la mythologie grecque, celui-ci était plutôt considéré comme effrayant et la notion de peur lui était donc intimement liée.

D’une part son aspect chimérique mi-homme mi-bouc qui lui valut d’être abandonné à la naissance par sa mère, pouvait susciter la peur chez ceux qui étaient censés le croiser et c’est aussi lui qui était responsable des bruits entendus au loin dans les montagnes et les forêts. On dit aussi que quiconque le réveillait provoquait en lui une colère extrême qui ne manquait pas de créer une grande frayeur chez le fautif. Mais il pouvait aussi, sans raison apparente et surtout pour s’amuser, apparaître brutalement auprès des humains qui s’étaient perdus dans les bois pour les terrifier. Il s’agit donc d’une figure allégorique de ce dieu qui « trouble les esprits » et qui provoque une frayeur sans fondement. 

Si la notion de panique est restée longtemps liée à des phénomènes collectifs, c’est encore à Pan qu’on le doit. En effet, Pan est parfois assimilé au dieu des foules du fait de son aptitude à faire perde leur discernement aux humains lorsqu’ils étaient pris de panique. Plusieurs récits relatent des batailles où les ennemis des grecs avaient pris la fuite, effrayés et paniqués par un « grand bruit » qui serait le fait de Pan, ce dernier agissant en échange d’un culte à sa personne. 

Rabelais parle aussi de Peur Panice dans Gargantua en 1534 pour désigner une peur intense, irrationnelle pouvant toucher les individus ou un groupe. Le terme sera introduit en anglais en 1603 (Panick qui deviendra Panic) alors que l’adoption en Allemand sera plus tardive au 18 eme siècle (Panisch).

On retrouve en Français des mots dérivés de panique tels que "paniquard" pour désigner celui qui se laisse facilement envahir par la panique et "paniquer" qui reflète l’action de prendre peur jusqu’à en perdre ses moyens.

Aujourd’hui et demain.

Des nouvelles pistes pharmacologiques ont été explorées, en particulier pour développer des molécules agissant sur l’axe du stress ( modulation des récepteurs aux glucocorticoïdes, neuropeptide Y, système des récepteurs à la Cholécystokinine ), Ces nouvelles approches n’ont pas permis à ce jour de produire des thérapeutiques efficaces. 

Pichot P ,The Semantics of Anxiety Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 14, S22±S28 (1999)
Crocq MA. A history of anxiety: from Hippocrates to DSM. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep;17(3):319-25.
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American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1968:39ff.

Plusieurs praticiens peuvent être consultés dans le cadre de la prise en charge du trouble panique. Le médecin traitant va coordonner l’éventuel bilan somatique pour éliminer une cause organique, mais aussi orienter le patient pour sa prise en charge en cas de trouble panique.

Dans certains cas une prescription d’antidépresseur peut être indiquée et de ce fait, un médecin psychiatre assurera la prescription et le suivi du traitement. Les psychothérapies associées apportent un bénéfice direct qui se maintien dans la durée.

Même si plusieurs types de prise en charge peuvent être proposés, les thérapies comportementales et cognitives ont fait l’objet d’évaluation spécifique dans ce trouble. Des praticiens formés à ces approches peuvent donc être consultés (psychologues, psychiatres ou personnes ayant le titre de psychothérapeute en France). Dans certains cas, l’intensité des symptômes amène le patient dans un service d’urgence où il sera examiné sur le plan médical.

Le diagnostic d’attaque de panique va être posé et éventuellement celui de trouble panique. Si les crises sont répétées avec anxiété anticipatoire, voire invalidantes et associées à des modifications du fonctionnement (conduites d’évitement), alors une consultation est indispensable. 

Comment consulter dans le cas d’une attaque de panique ?

La consultation peut se faire dans un centre médico-psychologique. Il s’agit de centres sectorisés, qui couvrent les soins d’une région géographique donnée (arrondissement, ville ou ensemble de villes). Certains hôpitaux universitaires proposent des consultations spécialisées pour les troubles anxieux. Elle peut se faire également auprès d’un psychiatre ou d’un établissement libéral (non sectorisés) et/ou auprès de psychothérapeutes (psychologues, thérapeutes répondant aux exigences du décret n°2010-534). 

Tous nos établissements INICEA sont des centres d’expertise dans le traitement du trouble panique, en hospitalisation complète ou de jour. 
 

Quel traitement médicamenteux pour le trouble panique ? 

La prise en charge thérapeutique d’une attaque de panique repose sur plusieurs actions. 

Après avoir confirmé l’absence de pathologie organique qui justifierait une prise en charge spécialisée en urgence, il convient de rassurer le patient quant aux conséquences médicales immédiates de l’attaque. On lui expliquera donc que ses sensations sont des symptômes qui n’ont donc pas de lien avec une urgence médicale, et que par conséquent le risque de mort est à exclure. 

Il sera préférentiellement isolé du bruit ou de l’agitation, dans un endroit calme. On cherchera à lui faire diminuer son hyperventilation par une respiration lente et profonde.

En cas de symptomatologie persistante ou trop sévère d’emblée, une benzodiazépine à action rapide peut être proposée, on préférera une prise orale, mais l’injection intramusculaire peut être proposée si l’on cherche un action plus rapide. Dans 3/4 des cas, la molécule est efficace, mais il convient de garder ce type de traitement pour une prise en charge ponctuelle du fait des effets indésirables des benzodiazépines et du risque de dépendance.

Comme le propose la Haute Autorité de Santé, tout renouvellement d’une ordonnance de benzodiazépines doit faire l’objet d’une réévaluation. 

Les bêta bloquants auraient en théorie une place privilégiée, puisqu’ils agissent sur le système sympathique en diminuant son activité, par conséquent ils devraient diminuer l’intensité symptomatique de la crise. Or, une méta-analyse récente ne montre pas de supériorité du propanolol sur les benzodiazépines en cas de trouble panique. Mais les auteurs soulignent que les essais cliniques à disposition ne sont pas optimisés d’un point de vue épidémiologique.

On évalue aussi l’effet du propanolol sur la reconsolidation mnésique, car quand nous encodons un événement, les émotions en cours ainsi que la valence émotionnelle de l’événement sont prises en compte.

Par conséquent, si on limite la réaction végétative, il paraîtra plus neutre et donc sera moins traumatique, ce qui pourrait avoir un intérêt quant à la prévention de l’anxiété anticipatoire. Ces mêmes travaux ne permettent pas actuellement de dégager un effet bénéfique du propanolol sur cet aspect spécifique. 

Quelles sont les psychothérapies adaptées au trouble panique ?

Il existe un grand nombre de thérapies et d’approches pour la prise en charge des troubles psychiques. Certaines psychothérapies sont cependant plus spécifiques au trouble panique où on été validées par des études scientifiques dans cette indication. Le propos n’est donc pas de discriminer les autres techniques mais de donner des indications reposant sur des données acquises de la science. 

Les thérapies comportementales et cognitives

Etant donné la nature du trouble qui se caractérise par des pensées dysfonctionnelles ou irrationnelles que le patient ne peut contrôler et des comportements d’évitement, les thérapies comportementales et cognitives ont été largement évaluées dans le trouble panique. Elles peuvent être proposées en première intention avant un traitement pharmacologique, en l’absence de comorbidité dépressive. 

Elles reposent sur des programmes structurés dans le temps (entre 12 et 14 séances en moyenne, mais il existe des modules plus courts de 5 ou 6 séances) ayant pour but un contrôle efficient des symptômes et de diminuer les conduites ou comportement pathologiques qui en découlent (en particulier les évitements situationnels). Leur efficacité dans le temps a été mesurée et on conserverait ses bénéfices après une réponse thérapeutique au moins deux ans.

Elles regroupent plusieurs techniques telles que la relaxation ou la cohérence cardiaque, avec des techniques adaptées de respiration. Mais aussi des processus basés sur l’exposition, soient aux sensations qui inaugurent une crise afin d’apprendre à les maîtriser, ou aux situations évitées et considérées par le patient comme dangereuse ou à l’origine du déclenchement des crises.

Ceci se fait en répétant l’exposition par paliers progressifs. Le volet de psychoéducation est important et permet aussi de mieux contrôler les symptômes : connaître la nature du trouble, sa physiopathologie, les techniques de gestion des crises et l’absence de risque vital sont des éléments indispensables à la prise en charge. 
 

La psychothérapie psychodynamique

Alors que cette approche est très centrée sur les symptômes, ancrée dans le présent et orientée vers le futur, d’autres techniques spécifiques interrogent le passé des patients. La psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique (ou Panic-Focused Psychodynamic Therapy (PFPP)) conserve une approche plus psychanalytique et recherche des motifs inconscients ou psychologiques en lien avec le passé pour expliquer l’émergence des attaques de panique.

Cette méthode cherche donc à avoir accès aux processus inconscients pour diminuer l’intensité des symptômes.

Les thérapies méditatives

Les thérapies méditatives dites en « pleine conscience » ont aussi été proposées dans le trouble panique, seules ou en association avec un traitement pharmacologique et ont montré une efficacité dans l’atténuation des symptômes physiques, mais aussi de certaines croyances, en particulier l’intolérance à l’incertitude qui implique la tendance à réagir négativement sur le plan cognitif, émotionnel et comportemental aux situations et événements pouvant être considérés comme incertains. Nous disposons cependant de moins d’études.

Les thérapies de groupe

Les thérapies de groupe permettent une prise de conscience du caractère répandu du trouble, donc de favoriser son acceptation. De plus, elles montrent que le sujet ne vit pas une expérience unique, ce qui peut l’aider à sortir d’un isolement souvent majoré par les conduites d’évitement  La confrontation au groupe permet de trouver des solutions potentiellement adaptées à soi parmi celles exposées lors des séances, mais aussi d’améliorer éventuellement l’estime de soi .

3 conseils pour réduire l’anxiété

Une bonne hygiène de vie est indispensable dans le traitement du trouble anxieux.
 

1. Réduire les stimulants et excitants tels que le café, qui peut augmenter les signes physiques et aussi l’hypervigilance

Tous ne sont pas égaux devant la caféine, puisqu’il existe des métaboliseurs lents, c’est à dire des sujets qui dégradent plus lentement la caféine et par conséquent des doses plus faibles vont avoir les mêmes effets. Une variation spécifique du gène de la Decaprenyl-diphosphate synthase subunit 2 (PDSS2) provoque ce type de métabolisme pour des doses faibles.

Les variations du Cytochrome 1A2, qui participe au métabolisme hépatique de la caféine peut aussi avoir une expression variable et donc moduler les concentrations dans le corps. L’adenosine intervient dans la régulation des rythmes veille-sommeil, mais aussi dans la modulation de l’anxiété, or dans le cerveau, la caféine qui est très proche de l’adenosine, se fixe sur ses récepteurs dont il existe plusieurs sous-types. Les sujets porteurs d’un variant sur le récepteur A2a seraient plus à risque de développer de l’anxiété s’ils prennent du café.

2. Pratiquer une activité physique régulière a des propriétés sur la régulation de l’anxiété

L’exercice physique a montré un impact positif sur la qualité de vie, mais aussi sur la symptomatologie elle-même dans la majeure partie des études avec un bon niveau de preuve.

L’activité semble cependant devoir être pratiquée régulièrement et surtout avec une intensité non négligeable pour qu’un bénéfice réel et durable puisse être mesuré. Au niveau cognitif, pendant la période d’exercice, le cerveau produirait plus d’ondes alpha qui sont celles de la relaxation et la mémoire de travail serait moins parasitée par les pensées anxieuses.

Au niveau biologique, la synthèse de facteurs neurotrophiques (BDNF et IGFgamma) est augmentée par l’exercice, ce qui permet de lutter contre les effets délétères du stress sur les connexions synaptiques. De même, la production d’antioxydants et d’anti-inflammatoires secondaires à l’exercice, vont avoir des propriétés neuroprotectrices. Enfin, des molécules endogènes (endocannabinoides et endorphines) vont avoir une activité relaxante, donc anxiolytique. Des études ont montré l’intérêt de la pratique d’activités telles que le Yoga, Tai chi, Qi-qong .

3. Maintenir une bonne hygiène du sommeil 

Lever à heure fixe, une ou deux siestes de vingt minutes maximum dans la journée, pas d’exposition aux écrans dans l’heure qui précède le coucher, température de la chambre à coucher entre 17 et 18 degrés, utilisation d’un masque de nuit et de bouchons en mousse pour les oreilles si nécessaire améliorent de plus de 30 % la qualité du sommeil.

Lattari E, Budde H, Paes F, Neto GAM, Appolinario JC, Nardi AE,Murillo-Rodriguez E, Machado S. Effects of Aerobic Exercise on Anxiety Symptoms and Cortical Activity in Patients with Panic Disorder: A Pilot Study. Clin Pract 
Epidemiol Ment Health. 2018 Feb 21;14:11-25.