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rTMS : principes et modalités pratiques

Une technique innovante et validée

Il s’agit d’une technique innovante, validée, avec une efficacité prouvée dans de multiples essais cliniques contrôlés randomisés notamment pour les indications suivantes :

Troubles dépressifs :

Dépression sévère résistante à 2 lignes de traitement, en association
Dépression modérée (ou symptômes résiduels), en monothérapie ou en association
Contre-indication ou refus des traitements médicamenteux
Contre-indication aux ECT

Troubles schizophréniques :

Hallucinations acoustico-verbales résistantes
Symptômes négatifs

Troubles anxieux graves (syndrome de stress post-traumatique), troubles obsessionnels compulsifs, addictions (alcool, cocaïne), troubles conversifs : utilisables en association ou monothérapie (TOC), autres : acouphènes, douleurs chroniques, etc.

Concernant les troubles dépressifs, de nombreuses méta-analyses retrouvent une efficacité comparable aux antidépresseurs mais une efficacité inférieure à l’Electroconvulsivothérapie (ECT).

Le NNT (Number Needed to Treat) est de 6, ce qui situe cette technique parmi les plus efficaces pour le traitement de la dépression (40 à 60% de réponse). La FDA (Food And Drug Administration) suggère l’utilisation de cette technique après échec d’un seul traitement antidépresseur.

En France les recommandations actuelles la préconisent après échec de 2 traitements (grade A).

Son principe repose sur la stimulation localisée d’une zone cérébrale (le Cortex Préfrontal Dorso Latéral Gauche CPFDLG dans la dépression, d’autres zones dans d’autres indications) à l’aide d’une bobine de stimulation.

Le courant circulant à haute vitesse dans la bobine va générer un champ magnétique (environ 2 Tesla) qui par induction (effet Faraday) va générer un champs électrique secondaire très focalisé (2-3 cm3) à une profondeur de 3-4 cm, suffisant pour induire la dépolarisation des neurones présent dans cette zone (principe similaire aux Potentiels Evoqués Moteurs qui utilisent ce même type de machine).

Cette dépolarisation de proche en proche va entraîner un certain nombre d’effets neurophysiologiques :

Libération de neuromédiateurs (sérotonine, noradrénaline, dopamine, etc.)
Modification du métabolisme dans plusieurs zones cérébrales
Augmentation de la production de BDNF

Précautions d’emploi

1. Epilepsie : risque théorique d’induire une crise d’épilepsie de 1/30.000 traitements (1.4% de crise chez les patients épileptiques connus).

2. Contre-indications absolues (idem IRM) : tout matériel ferromagnétique implanté (pace maker, implant cochléaire, etc.)

3. Autres contre-indications : HTIC, Traumatisme crânien ou AVC ou Hémorragie cérébrale récent, maladie neurodégénérative (selon balance bénéfice-risque), stimulateur du Nerf-Vague, Stimulateur cérébral profond (selon balance bénéfice-risque).

Un examen clinique pré-thérapeutique est indispensable. Selon les cas un examen d’imagerie ou un EEG peuvent être nécessaires.

Localisation de la zone cible

Dans les troubles dépressifs, l’objectif est de stimuler la CPFDLG. Pour cela il existe plusieurs méthodes dont la neuronavigation. Ainsi une IRM cérébrale 3D est nécessaire avant le début de la cure de rTMS. Un exemple d’ordonnance est joint ci-après avec les coordonnées d’un centre d’imagerie pouvant faire les images adaptées à notre machine.

Profil des patients répondeurs

Bonne réponse

Ralentissement psychomoteur
Trouble du sommeil
Symptômes somatiques
Utilisation précoce
Utilisation en add-on

Mauvaise réponse

Niveau de résistance thérapeutique
Durée d’évolution de l’épisode en cours
Age avancé (degré d’atrophie corticale)
Symptomatologie psychotique
Antécédent de non réponse aux ECT

rTMS : principes et modalités pratiques

Une séance de rTMS ne nécessite pas d’anesthésie, elle dure 20 à 30 minutes avec les protocoles standard (haute fréquence) et 3 à 5 minutes avec les protocoles très haute fréquence (Theta Burst).
La séance nécessite un maintien de la tête au contact de la bobine sans mouvement.

Foire aux questions

Quelle est l’efficacité de cette technique ?

Les études montrent qu’elle est comparable aux antidépresseurs. La plupart des services de psychiatrie Hospitalo-Universitaires (Saint-Antoine, Pitié-Salpêtrière, etc.) utilisent cette technique en pratique courante depuis plusieurs années.

Quels sont les effets indésirables ?

Céphalées (58% dans le groupe actif, 55% dans le groupe placébo)
Douleur musculaire sur site de stimulation (34% dans le groupe actif, 2% dans le groupe placébo)
Risque épileptique (1.4% chez patients épileptique connus) • Risque de virage maniaque chez les patients présentant un trouble bipolaire

Moins de 2% d’interruption de traitement. Les douleurs sont sensibles aux antalgiques de palier 1 (paracétamol principalement).

Y-a-t-il des effets cognitifs ?

Une méta-analyse de 18 études retrouve des effets cognitifs positifs (amélioration de certaines tâches notamment les TMT). Pas d’effet négatif retrouvé.

La rTMS est-elle possible durant la grossesse ?

Les études retrouvent un bon profil de sécurité / efficacité. Pour autant, une analyse fine de la balance bénéfice-risque est indispensable.

Est-il nécessaire d’adapter les traitements avant ou pendant la cure ?

La rTMS est compatible avec la majorité des traitements. Par ailleurs plusieurs études montrent une synergie entre les traitements antidépresseurs et la rTMS notamment dans les dépressions résistantes. Les traitements anticonvulsivants (benzodiazépines, antiépileptiques, etc.) peuvent être adaptés avant la cure car certaines études retrouvent un effet antagoniste.

Références bibliographiques

1. Gaynes BN et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2014 May;75(5):477-89; quiz 489. doi:10.4088/JCP.13r08815
2. Brunoni AR et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Acute Treatment of Major Depressive Episodes: A Systematic Review With Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017 Feb 1;74(2):143-152. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.3644.
3. Lefaucheur JP et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2150-2206. doi: 10.1016/j.clinph.2014.05.021
4. Klomjai W, Katz R, Lackmy-Vallée A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 2015 Sep;58(4):208-213. doi: 10.1016/j.rehab.2015.05.005
5. Martin DM, et al. Cognitive enhancing effects of rTMS administered to the prefrontal cortex in patients with depression: A systematic review and meta-analysis of individual task effects. Depress Anxiety. 2017 Nov;34(11):1029-1039. doi: 10.1002/da.22658
6. Hızlı Sayar G, et al. Transcranial magnetic stimulation during pregnancy. Arch Womens Ment Health. 2014 Aug;17(4):311-5. doi: 10.1007/s00737-013-0397-0

Infographie

Cliquez ici pour télécharger l’infographie sur la rTMS Cliquez ici pour télécharger l’infographie en 7 parties

Cliquez ici pour consulter le communiqué de presse rédigé grâce à l’interview du
Dr Alexis Bourla, psychiatre - psychothérapeute à la Clinique Jeanne d’Arc Hôpital Privé Parisien
et membre du comité scientifique Inicea.

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