Trouble bipolaire
1. Comprendre le trouble
Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé par l’alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques.
Il s’agit d’une maladie multifactorielle associant des facteurs de vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux. La prévalence du trouble en population générale est estimée à 2%. Le début de la maladie survient en générale chez l’adulte jeune (18-20 ans) mais un premier épisode peut toucher tous les âges de la vie depuis l’enfance jusqu’à la personne âgée. Elle concerne autant les hommes que les femmes pour le trouble bipolaire de type I et plus les femmes que les hommes pour le trouble bipolaire de type II. L’évolution se fait par accès avec, dans la majorité des cas, des intervalles libres indemnes de symptômes.
Le handicap lié à la maladie est imputable aux épisodes thymiques mais également aux comorbidités notamment addictives (alcool et autres toxiques). La prise en charge s’articule autour des traitements thymorégulateurs, des différentes formes de psychothérapies, de la psychoéducation et des soins institutionnels.
Les symptômes.
Le trouble bipolaire se caractérise par l’alternance d’épisodes maniaques et d’épisode dépressifs. On décrit plusieurs types de troubles bipolaires en fonction de l’intensité de la phase manique. Ainsi le trouble bipolaire de Type I est défini par la survenu d’au moins un épisode maniaque et le trouble bipolaire de Type II par la survenu d’au moins un épisode hypomaniaque et d’épisodes dépressifs caractérisés.
La dépression (polarité dépressive)
La dépression est une baisse progressive et extrême de l’humeur, vers le désintérêt, la perte de plaisir, le pessimisme, les idées mortifères aggravées par le ralentissement intellectuel et physique. La dépression échappe au contrôle du sujet. Elle est souffrance de soi et de son entourage. Il s’agit d’une perte de l’élan vital en rupture du sujet avec lui-même, avec autrui, avec le monde. Elle est fréquente et ses expressions sont diverses (cf chapitre dépression). Il existe de nombreuses formes cliniques de dépression. Devant un épisode dépressif la recherche d’un trouble bipolaire sous-jacent doit être systématique. Il n’existe pas de signe spécifique d’une dépression bipolaire cependant un ralentissement important associé à un retrait social, la présence de caractéristiques atypiques (hypersomnie, hyperphagie, prise de poids), des idées délirantes (caractéristiques psychotiques) sont des signes évocateurs.
L’accès maniaque (polarité maniaque)
Le syndrome maniaque typique correspond au « pôle opposé » de l’épisode dépressif. Trois dimensions symptomatiques dominent le tableau : l’humeur exaltée, une activation psychomotrice et un retentissement somatique
L’humeur est exaltée, expansive, euphorique. Il existe un sentiment de bien-être inébranlable s’exprimant par des attitudes démonstratives désinhibées, la tenue vestimentaire est alors contrastée et peut-être inadaptée à la météo. Les mimiques expriment la joie, le ton est enjoué, hypersyntone. L’hyperactivité est incessante, l’impression de pouvoir mener des projets démesurés y compris en dehors de son champ de compétence est classique avec le risque d’investissements hasardeux. La joie cède parfois la place à une irritabilité voire une agressivité. La personne est versatile, labile émotionnellement. Elle passe alors du rire aux larmes, du contentement à la colère. Les activités quotidiennes s’orientent vers les loisirs et les situations plaisantes.
L’accélération psychomotrice se caractérise au niveau psychique par une tachypsychie (accélération des penées) associée à un débit verbal accéléré (logorrhée). Les sujets se bousculent, le discours est difficile à suivre en raison de nombreux coq à l’âne et d’une fuite des idées. La vivacité d’esprit s’exprime par un ludisme, des jeux de mots. Le ton et les propos sont sans filtre avec souvent une familiarité problématique notamment en cas de connotation sexuelle. D’un point de vu moteur, la désinhibition instinctivo comportementale domine le tableau. L’hyperactivité se manifeste par une instabilité motrice. La personne maniaque déambule sans cesse dans une agitation improductive. La mimique est excessive. L’énergie inépuisable.
Les aspects physiques traduisent une perturbation de la vie instinctuelle. La diminution du besoin de sommeil est habituelle pouvant aller jusqu’à une insomnie totale. Cette insomnie est classiquement sans fatigue et peut entretenir l’épisode maniaque. La désinhibition est également sexuelle avec une libido augmentée entrainant une hypersexualité. Les rapports peuvent être imprudents, dans l’excès de confiance, avec un risque significatif de contracter des maladies sexuellement transmissibles. Les prises alimentaires sont anarchiques avec des consommations d’alcool et d’autres substances psychostimulantes.
Humeur exaltée
• jovialité, gaîté, euphorie inébranlable
• humeur versatile, irritabilité, passage du rire au larme
• hyperesthésie affective
• vision positive de soi
Accélération psychomotrice
• tachypsychie, fuite des idées, hypermnésie
• tachyphémie, logorrhée, jeux de mots
• idées mégalomaniaques, dépenses inconsidérées
• familiarité de contact, tenue débraillée, visage expressif, hyperactivité motrice désordonnée
Signes somatiques associés
• insomnie SANS fatigue
• hyperphagie
• libido augmentée, conduites sexuelles à risque
• alcoolisation, psychostimulants (cocaïne…)
L’hypomanie.
Il s’agit d’une forme atténuée de la manie qui le plus souvent n’entrave pas le maintien de l’insertion socioprofessionnelle lorsqu’elle reste modérée. Elle permet dans ce cas d’accroître certaines performances et de faciliter la créativité. La personne se sent généralement en bonne forme, efficace dans ses activités et vive d’esprit socialement. Il n’y a pas de désorganisation grave du comportement ou du fonctionnement psychique. Cet état peut paraitre avantageux cependant cela reste pathologique avec un risque d’accès maniaque franc ou de dépression (virage de l’humeur) au décours. L’hypomanie est le repère clinique permettant de définir le trouble bipolaire de type II.
La Manie délirante.
Dans cette forme le délire est différent de la fabulation ou des idées mégalomaniaque de la manie typique. La personne adhère totalement à ses idées délirantes en développant une imagination et une interprétation délirantes. Des phénomènes hallucinatoires sont également possibles. Le discours est classiquement riche en thèmes mégalomaniaques, érotomaniaques et messianiques. Le vécu délirant est prégnant avec une incapacité à le critiquer.
La fureur maniaque.
Elle est marquée par une agressivité violente et donc dangereuse. Cette forme rare est une urgence psychiatrique tant du point de vue médico-légale que de l’important retentissement somatique.
L’état mixte.
On désigne sous ce nom coexistence de symptômes maniaques et dépressifs lors du même accès. La personne vivra au même moment, ou dans une même journée, des émotions contradictoires. L’humeur est généralement très changeante allant de l’euphorie à la tristesse en passant par l’irritabilité.
Les critères diagnostics
Les classifications internationales de référence sont la CIM-10 de l’Organisation Mondiale de la Santé et le DSM-5. Ces classifications se veulent athéorique et avaient initialement des fins exclusivement de recherches. Elles sont de plus en plus utilisées en pratique clinique.
Episode manique (DSM5)
Un épisode maniaque est défini comme une période nettement délimitée d’élévation de l’humeur ou d’humeur expansive ou irritable ou d’une augmentation de l’activité ou de l’énergie orientée vers un but.
Cette période doit durer au moins une semaine, être présente tout le long de la journée presque tous les jours ou moins si une hospitalisation est nécessaire.
Au moins 3 des symptômes suivants doivent être présents à un degré significatif et constituent un changement notable du comportement habituel (4 symptômes si l’humeur est seulement irritable).
- Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur.
- Réduction du besoin de sommeil (se sentir reposé après seulement 3 heures de sommeil).
- Plus grande communicabilité que l’habitude ou le désir de parler constamment.
- Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent.
- Distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance ou insignifiants).
- Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice.
- Engagement excessif dans les activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (par exemple la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).
- Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte.
La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement.
3. La neurobiologie
Le trouble bipolaire est une maladie complexe dont l’origine ainsi que les facteurs influençant le cours évolutif sont mal connus. De nombreuses données suggèrent que le trouble bipolaire est une pathologie neurodéveloppementale associée à des anomalies neurophysiologiques d’aggravation progressive (neuroprogression).
Les recherches génétiques confirment l’hypothèse d’une vulnérabilité génétique. Cependant, les gènes impliqués ne sont toujours pas identifiés. L’importance de l’hérédité est illustrée par les études de jumeaux qui montrent un taux de concordance, c’est-à-dire la proportion des cas où les 2 individus sont atteints de la maladie, de 40% chez les vrais jumeaux (même patrimoine génétique) et de « seulement » 5 % chez les faux jumeaux (partageant la moitié de leur patrimoine génétique). De nombreux gènes ont été étudiés, parmi ceux -ci le gène SLC6A4 qui code le transporteur de plasmatique de la sérotonine, ceux de la COMT impliqué dans la métabolisation de la dopamine, du BDNF( facteur de croissance cérébrale) ou de l’APO E sont les plus prometteurs.
Les dysfonctions neurobiologiques sous-tendant la dépression et les modes d’action des antidépresseurs restent mal connus. Un déficit en neuromédiateurs cérébraux (telles la dopamine, la sérotonine et la noradrénaline) expliquerait une partie de l’origine de la dépression. Parallèlement une augmentation chez les sujets bipolaires de la noradrénaline serait annonciatrice d’un accès maniaque. De même, une augmentation de la dopamine, impliqué dans l’activation motrice et psychologique a été rapportée. D’autres neurotransmetteurs semblent également perturbés lors des accès comme le système inhibiteur du GABA.
Le développement des techniques d’imagerie structurelles et fonctionnelles, a permis d’identifier des anomalies dans les régions frontales, temporales et au niveau des ganglions de la base. Une altération du lobe frontal (cortex préfrontal, cortex cingulaire antérieur et cortex orbito-frontal) est corrélée négativement au fonctionnement cognitif. Au niveau temporal, une diminution des régions limbiques ventrales (l’amygdale et de l’hippocampe) impliquées dans la régulation des émotions et le gyrus temporal supérieur ont été mise en évidence. Les ganglions de la base sont quant à eux interconnectés avec les régions préfrontales et limbiques et impliqués dans la régulation de l’humeur.
En plus de des facteurs génétiques et neurobiologique, le poids de facteurs stressant, de la chronobiologie (sensibilité aux rythmes sociaux et circadiens), des mécanismes immuno-inflammatoires est de plus en plus mis en avant.
4. Cinq idées reçues
- Les personnes bipolaires ne peuvent pas avoir une vie « normale »
De nombreuses personnes souffrant de trouble bipolaire ont une vie sociale et professionnelle normales. Il y a cependant une nécessité d’avoir un suivi régulier et de prendre des traitements thymorégulateurs pour limiter le risque de rechute. Il est vrai que certaines personnes ont des symptômes intercritiques qui rendent le quotidien difficile en péjorant le fonctionnement et la qualité de vie.
- La prise de Lithium entraine systématiquement une insuffisance rénale
Le lithium reste le traitement de référence. En raison d’une marge thérapeutique étroite, cette molécule présente un risque important de toxicité en cas de surdosage. L’insuffisance rénale est une issue possible de la prise de lithium. Un suivi biologique régulier du taux sanguin de lithium et de la fonction rénale permettent de limiter grandement ce risque.
- Les troubles bipolaires sont un effet de mode
La définition de la maladie a évolué au fil des ans en incluant un spectre bipolaire plus large mais la prévalence de la maladie reste globalement stable
- Les femmes bipolaires ne peuvent pas avoir d’enfant
La grossesse et surtout la période après l’accouchement sont des périodes à risque de faire un épisode dépressif ou maniaque. Ces grossesses nécessitent un suivi rapproché car il est souvent nécessaire d’adapter le traitement thymorégulateur (contre-indication des valproates pendant toute la grossesse et du lithium au moins le premier trimestre). En revanche, l’allaitement est souvent difficile à proposer en raison des médicaments qui peuvent passer dans le lait maternel.
- Le trouble bipolaire touche plus les femmes que les hommes
Le trouble bipolaire de type I concerne autant les 2 sexes. Le trouble bipolaire de type II est légèrement plus fréquent chez les femmes.
5. Evolution des conceptions
Hier.
La psychiatrie est une discipline très dynamique qui a connu ces 10 dernières années de multiples avancées conceptuelles et pharmacologiques. Les antidépresseurs sont moins utilisés chez les patients bipolaires au profit de nouvelle molécules thymorégulatrices.
Aujourd’hui et demain.
La personnalisation des stratégies thérapeutiques
De nombreuses équipes travaillent sur la recherche de biomarqueurs. Ces biomarqueurs sont envisagés comme des aides au diagnostic mais également pour la prédiction de la réponse au traitement. Ces outils ne sont pas encore validés en pratiques courantes mais pourraient modifier les stratégies de prise en charge à l’avenir. L’imagerie cérébrale (IRM, l’électroencephalogramme), la polysomnographie, la recherche génétique (le polymorphisme5-HTTLPR du promoteur du gène codant pour le transporteur de la sérotonine, le polymorphisme du gène codant le BDNF) ou encore les marqueurs de l’inflammation (protéine C réactive , interleukine 6) sont les premiers candidats.
L’apport des nouvelles technologies
Différentes méthodes de stimulation cérébrale non invasives ont été évaluées dans les pathologies psychiatriques. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), est déjà officiellement approuvée par la FDA (Food and Drug Administration), l’agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux, dans la dépression. D’autres techniques, telles que la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) ou la stimulation du nerf vague font actuellement l’objet de nombreuses études. Certaines indications sont bien validées et ont franchi le stade de la recherche notamment la dépression pour la SMTr.
6. La prise en charge
L’accès maniaque typique est une urgence psychiatrique, de même que l’accès mixte. L’hospitalisation est indispensable du fait de la fréquence des troubles du comportement et de la non reconnaissance habituelle du trouble par la personne. Si la personne s’oppose aux soins, une hospitalisation sous contrainte est nécessaire. Pour tous les patients, en raison du risque de dépenses excessives, il faut penser à une mesure de protection des biens (sauvegarde de justice).
Les médicaments.
D’un point de vue pharmacologique, le traitement des troubles bipolaires repose sur le traitement des accès aigus (dépressifs, maniaques ou mixtes) et sur la prévention des rechutes.
Episode dépressif bipolaire
Il s’agit d’un des phases de la maladie les plus difficiles à traiter. En pratique, la première étape est l’optimisation du traitement thymorégulateur. En absence de thymorégulateur, il est indispensable d’en débuter un. La seconde étape est l’utilisation du lithium en l’absence de contre-indication et après un bilan pré thérapeutique. Ensuite, l’utilisation d’antipsychotique atypique (APA) ou d’anticonvulsivant spécifique est indiquée. En pratique deux molécules ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) : la quétiapine et la lamotrigine. L’utilisation des antidépresseurs seul est à éviter. En cas de persistance de manifestations dépressives, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est généralementproposé en cure courte et toujours sous couverture thymorégulatrice. La place des sismothérapies est à discuter pour chaque cas.
Accès maniaque
Si le diagnostic est clair et que le patient est sous traitement antidépresseur le réflexe est d’arrêter le traitement antidépresseur. Les thymorégulateurs ayant une AMM en première intention sont le lithium, le divalproate de sodium (à éviter chez la femme en âge de procréer) et certains APA tels que l’olanzapine, la risperidone, l’aripiprazole et la quetiapine. En pratique en cas de trouble du comportement important ou d’idée délirante on privilégiera un APA ou une association APA plus lithium ou antiépileptique.
La chimiothérapie prophylactique représente un point fondamental de la prise en charge. Les régulateurs de l’humeur ont fait la preuve qu’ils diminuaient le risque d’apparition de nouveaux épisodes dépressifs ou maniaques. A côté des deux grandes familles historiques de thymorégulateurs : les sels de lithium et les anticonvulsivants (valproates et carbamazépine), les antipsychotiques atypiques (APA) (aripiprazole, olanzapine, ripsperidone, quetiapine) peuvent également être utilisés. En cas d’échec d’une monothérapie, une double thymorégulation APA+ Li ou APA+antiépileptique peut être proposée.
Les psychothérapies.
Plusieurs types de psychothérapies peuvent être utiles dans la prise en charge de patients souffrant de trouble bipolaire : les psychothérapies cognitivo-comportementales , les thérapies interpersonnelles et d’aménagement des rythmes sociaux, la remédiation cognitive, les thérapies fondés sur la plein conscience, les psychothérapie d’inspiration analytique ou analytique (psychanalyse (accord professionnel) et les autres psychothérapies (groupe, soutien, familiale..)
La psychoéducation
Le terme de psycho-éducation peut se définir comme l’éducation ou la formation théorique et pratique axée sur la compréhension du trouble et de ses différents traitements afin de favoriser une réinsertion optimale du sujet. La psycho-éducation prend en compte les causes et les conséquences de la maladie, le contrôle des facteurs déclenchants et les principaux aspects psychopathologiques du trouble, la qualité de la relation médecin-patient-famille. La psychoéducation est proposé le plus souvent en groupe sous forme de modules.
L’ hygiène de vie
Pour les personnes souffrant de trouble bipolaire le maintien de conditions de vie les plus saines possibles est une priorité pour limiter l’impact de la maladie. Sont recommandés en particulier :
- l’arrêt du tabac et du cannabis et des autres drogues, la limitation de la consommation d’alcool
- le maintien d’une activité physique. En cas de difficulté, des applications gratuites sur smartphones permettent de faire des exercices à domicile sans matériel de sport.
- le maintien d’une bonne hygiène de sommeil : lever à heure fixe, une ou deux siestes de vingt minutes maximum dans la journée, pas d’exposition aux écrans dans l’heure qui précède le coucher, température de la chambre à coucher entre 17 et 18 degrés, utilisation d’un masque de nuit et de boules quies si nécessaire
- maintien d’une alimentation riche en fibres et en protéines (légumes verts, salades, légumineuses), réduction des féculents (privilégier le riz complet aux pates et pomme de terre), réduction de la viande (privilégier les viandes blanches comme la dinde) et des laitages (remplacer les yaourts par des compotes sans sucre ajouté). Certains antipsychotiques peuvent augmenter l’appétit et par conséquent la prise de poids, maintenir une bonne alimentation est capital pour le bien être, la motivation et l’énergie.
Les sucres raffinés (par exemple dans les pâtisseries) et les graisses saturées (par exemple dans la Junk Food, certaines pizzas préparées) sont à diminuer au maximum.
- maintien des contacts sociaux en favorisant les activités d’extérieur
- maintien du contact avec la nature (parc, randonnées…)